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10. Medicamentos que afectan a la sangre

El hierro solo está indicado en el tratamiento de las anemias ferropénicas y en su prevención en grupos de población de riesgo elevado (mujeres gestantes con una ingesta dietética pobre en hierro).

La deficiencia de hierro se puede desarrollar a causa de: a) pérdidas de sangre (menstruación o sangrado gastrointestinal); b) disminución de la absorción (dieta insuficiente, cirugía gástrica, enfermedad celíaca, aclorhidria, parasitismo), y c) aumento de las necesidades de hierro (embarazo). La tolerancia gastrointestinal de los diferentes preparados de hierro es principalmente función de la cantidad total de hierro elemental soluble por dosis y de factores psicológicos, y no depende normalmente de la sal ferrosa administrada. Se puede adicionar ácido ascórbico, lo que favorece la absorción intestinal del hierro, aunque también aumenta la frecuencia de molestias gastrointestinales. Las sales férricas prácticamente no se absorben.

La duración del tratamiento con hierro por vía oral debe ser de 6 meses, pues no solo se debe normalizar la anemia, sino que además se deben rellenar los depósitos orgánicos de hierro. Se debe recordar no solo que la absorción del hierro disminuye a medida que mejora la anemia, sino también que los factores que originalmente produjeron el déficit de hierro podrían persistir.

La administración de hierro (hierro dextrano) por vía i.m. solo está indicada en caso de intolerancia gastrointestinal grave y en caso de mala absorción demostrada (enfermedad celíaca, posgastrectomía, enfermedad de Crohn). Se puede administrar por vía i.m. Profunda, en dosis de hasta 2 mL al día, hasta que se alcanza la dosis calculada, o bien en infusión i.v. La anemia por déficit de ácido fólico suele ser consecuencia de varias causas coexistentes, como ingesta dietética insuficiente, malabsorción, aumento de las necesidades o de las pérdidas y administración de fármacos que interfieren con el metabolismo o el uso del ácido fólico (antagonistas específicos del ácido fólico como metotrexato, pirimetamina o trimetoprima, o también tratamiento prolongado con contraceptivos orales y antiepilépticos). La administración de ácido fólico en caso de déficit de vitamina B12 (en caso de anemia perniciosa o a causa de síndrome de malabsorción) puede desencadenar o agravar las manifestaciones neurológicas. Las principales alteraciones observadas en caso de déficit de vitamina B12 son trastornos del sistema nervioso y de los tejidos con alta actividad mitótica (sangre, mucosas, etc.). La confirmación del déficit de vitamina B12 obliga a un tratamiento de mantenimiento de por vida.


10.1. Antianémicos

ÁCIDO FÓLICO

Tableta 1 y 5 mg

Indicaciones: estados carenciales de folato (malnutrición, estados de mala absorción por enfermedades del tracto hepatobiliar o que afectan al intestino delgado. Profilaxis de la talasemia, sicklemia, hemodiálisis crónica, anemia megaloblástica en el embarazo y en mujeres en edad fértil.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al ácido fólico.

Precauciones: embarazo: atraviesa la barrera placentaria, los estudios realizados no han reportado problemas, puede reducir la incidencia de defectos del tubo neural, administrándolo antes o al inicio de la gestación. Categoría de riesgo: A (para dosis menores de 0,8 mg/d) y C (para dosis mayores de 0,8 mg/d). Lactancia : se distribuye en la leche materna en cantidad suficiente para los requerimientos del lactante. Niño y adulto mayor: los estudios realizados no han documentado problemas. Insuficiencia renal: pacientes en regimen de diálisis no requiere suplemento de ácido fólico. Insuficiencia hepática: no requiere ajuste de la dosis. No debe administrarse solo o en combinación con cantidades inadecuadas de vitamina B12 para el tratamiento de anemia megaloblástica no diagnosticada, debido a que puede producir una respuesta hematopoyética en pacientes con anemia megaloblástica debido a déficit de vitamina B12 sin prevenir el agravamiento de síntomas neurológicos. Esto produce un enmascaramiento del déficit real y puede provocar daño neurológico serio. Cáncer: a menos que la anemia sea una complicación importante y si se prueba que es megaloblástica, ya que existen tumores folato-dependientes.

Reacciones adversas: ocasionales: trastornos gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad como fiebre y rash cutáneo. Raras: reacciones psicóticas, convulsiones y reacciones anafilácticas.

Interacciones: antiepilépticos, contraceptivos orales, antituberculosos, alcohol, sulfonamidas, corticosteroides, analgésicos, metotrexato, pirimetamina, trimetoprima y triamtereno causan estados deficitarios de folato por antagonismo o por interferir en su metabolismo. Sulfato ferroso: formación de precipitados.

Posología: estados deficitarios: adultos y niños con mas de1 año de edad: dosis inicial: 5 mg/d por 4 semanas. Dosis de mantenimiento: 5-15 mg cada 1-7 d en dependencia de la enfermedad subyacente y hasta que se produzca la respuesta hematopoyética.

Niños con edad<1 año: dosis inicial: 500 µg/kg/d hasta que se produzca la respuesta hematopoyética. Profilaxis de la anemia megaloblástica en el embarazo: dosis: 200-500 µg/d. Prevención de defectos del tubo neural: prevención de la recurrencia

(parejas con antecedentes de hijos con espina bífida o defectos en el cierre del tubo neural) deben recibir 5 mg/d por al menos 4 semanas antes de la concepción y durante las primeras 12 semanas del embarazo.

Prevención de defectos en el tubo neural: Toda mujer en edad fértil y con capacidad de embarazarse debe consumir al menos un mes antes del embarazo y durante las primeras 12 semanas 0.5 mg/d para prevenir la incidencia de defectos en el cierre del tubo neural.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

FUMARATO FERROSO

Gragea de 200 mg

Polvo para suspensión oral (150 mg/5 mL)

Indicaciones: anemia por déficit de hierro que resulta de una dieta inadecuada, malaabsorción, embarazo y/o pérdida de sangre.

Contraindicaciones: hemocromatosis, hemosiderosis donde puede incrementar la sobrecarga existente de hierro.

Precauciones: embarazo: se recomienda su administración durante el 2do y 3er trimestre. Categoría de riesgo: A. Lactancia: se considera seguro. Niños: los estudios realizados no han demostrado problemas. Adulto mayor: puede requerir dosis mayores, pues responden pobremente a dosis habituales. Insuficiencia renal: la causa de la anemia es el déficit de eritropoyetina y requiere suplementación. Insuficiencia hepática: sin necesidad de reajuste de la dosis. Enfermedad de Crohn, úlcera péptica y colitis ulcerativa : pueden agravarse

Reacciones adversas: frecuentes y relacionadas con la dosis: color negro de las heces fecales, irritación, náuseas, dolor epigástrico, calambres, diarreas, constipación principalmente en ancianos. Ocasionales: disfagia, heces con sangre fresca o digerida en su contenido por posible irritación por contacto con zonas ulcerosas o concentración elevada de hierro en una zona.

Interacciones: disminuyen su absorción: alcohol, antiácidos, suplementos de calcio, café, huevos, alimentos o medicamentos que contengan bicarbonatos, carbonatos, oxalatos o fosfatos, leche o productos lácteos, té, pan, cereales integrales y fibra dietética, pancreatina, penicilamina, tetraciclinas orales.

Posología: adultos: profilaxis: 60-120 mg (de hierro elemental). Déficit de hierro: 100-200 mg/d (de hierro elemental). Niños: profilaxis: 1 mg/kg/día. Déficit de hierro: 2-6 mg/kg/c/8 h.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales. Se utiliza la deferoxamina como antídoto.

HIERRO DEXTRANO

Ampolleta 50 mg/mL

Indicaciones: anemia por déficit de hierro donde la terapia oral es inefectiva, no tolerada o impracticable como trastornos gastrointestinales debidos a úlcera duodenal, sprue, colitis ulcerosa, gastritis, diverticulitis. Estados carenciales que requieran la ferroterapia enérgica a breve plazo. Fístula gastrointestinal. Anemia hipocrómica idiopática.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al hierro dextrán. Daño hepático severo, depresión de la médula ósea, anemia no ferropénica, hemosiderosis y hemocromatosis.

Precauciones: embarazo: atraviesa la barrera placentaria; teratogénico en animales. Categoría de riesgo: C. Lactancia: se distribuye escasamente en la leche materna. Niños: no se recomienda su uso en menores de 4 meses. Existen reportes de incremento de sepsis por gramnegativo en neonatos. Adulto mayor: no se reportan problemas. Debe utilizarse con cuidado en pacientes con antecedentes de trastornos alérgicos (asma, coriza, dermatitis), reacciones a medicamentos o intolerancia a la administración de sales de hierro por otras vías, en estos casos deben emplearse solo por vía i.m. En pacientes con porfiria cutánea, enfermedad paratiroidea, artritis reumatoidea o LES debe valorarse la relación beneficio-riesgo, ya que se produce un incremento en la respuesta alérgica. Se debe suprimir la administración oral de sales de hierro antes de la administración parenteral.

Reacciones adversas: raras: reacciones anafilácticas, paro cardiorrespiratorio, disnea, hipertensión y dolor precordial; la administración intravenosa puede provocar taquicardia, hipotensión, síncope y tromboflebitis; por vía intramuscular: dolor, coloración anormal de la piel que generalmente desaparece en semanas o meses. Reacciones tardías luego de su administración han sido demostradas como artralgia, mialgia, linfoadenopatía regional, fiebre, escalofríos, parestesias, mareos, malestar general, cefalea, prurito, urticaria, náuseas, vómitos y hematuria.

Interacciones: conjuntamente con ácido acetohidroxámico y otros metales pesados se origina quelación del hierro.

Posología: la inyección i.m. se hará profunda en el cuadrante superior externo de la región glútea (nunca en el músculo del brazo) con aguja no menor de 2 pulgadas, desplazando la piel con el dedo pulgar en el sentido lateral e insertando la aguja verticalmente de manera que atraviese la piel en un punto que normalmente no se encuentra en ese sitio, con lo que se evita que al sacar la aguja del músculo después de inyectar el líquido, este refluya produciendo coloración anormal de la piel y tejidos subyacentes. No debe darse masaje en el sitio de la inyección, pues ello podría forzar el paso de la solución hacia las áreas subcutáneas, retardando la absorción del medicamento, provocando efectos colaterales y la pigmentación de los tejidos.

La dosis a administrar es igual al hierro necesario para restaurar la cifra anormal de hemoglobina y satisfacer la capacidad de almacenamiento de los sitios de depósito y se calcula utilizando la siguiente fórmula: Déficit de hemoglobina (g/100 mL) x volemia (L) x 34=déficit de Fe (mg).

El déficit de hemoglobina (g) se calcula:

Hemoglobina normal (ideal)–hemoglobina del paciente (real).

La volemia (L) se obtiene de la siguiente forma:

Peso (kg) x 60, si el paciente es de bajo peso.

Peso (kg) x 70, si el paciente es de peso normal

Peso (kg) x 80, paciente con sobrepeso o en el último trimestre del embarazo.

Se administrará una dosis inicial de 25 mg (0,5 mL) para probar la sensibilidad del paciente. Si esta dosis es bien tolerada se puede continuar en dosis de 100 mg de preferencia a intervalos de 4 d hasta completar el total de la dosis calculada.

En niños la dosis total a administrar se calcula según la siguiente fórmula:

13-hemoglobina del paciente (g x 100 mL) x kg x 2,5-déficit de hierro (mg)

No debe administrarse mas de 50 mg por dosis, a intervalos de 4 d, hasta completar la dosis calculada.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales. Antídoto: la deferoxamina.

HIDROXOCOBALAMINA (VITAMINA B12)

Bulbo de 100, 1 000 y 10 000 mµg/mL/5 mL

Indicaciones: anemia perniciosa. Malaabsorción de vitamina B12. Toxicidad por cianuro (coadyuvante en terapia con nitroprusiato sódico). Desórdenes ópticos (atrofia óptica de Leber, ambliopía por tabaco). La deficiencia de vitamina B12 puede dar lugar a la anemia megaloblástica y a posible lesión neurológica irreversible.

No está indicada en: hepatitis aguda, protección hepática, envejecimiento, como estimulante del apetito, fatiga, neuropatías, alergias o antálgico.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la hidroxocobalamina. Hipersensibilidad al cobalto o cianuro.

Precauciones: embarazo: no se han realizado estudios adecuados que demuestren problemas. Categoría de riesgo: C. Lactancia materna: se distribuye en la leche materna en concentraciones semejantes a las maternas. Insuficiencia hepática y renal: disminuir el intervalo entre las dosis de mantenimiento. Policitemia vera.

Reacciones adversas: frecuentes: diarrea, hipocaliemia, fiebre, escalofríos, prurito. Ocasionales: urticaria, erupciones cutáneas, dolor en el sitio de la inyección. Raras: reacción anafiláctica.

Interacciones: cloramfenicol: disminuye la respuesta hematopoyética de la vitamina B12. Vitamina C: puede inactivar a la vitamina B12. Antihistamínicos H2, omeprazol, colchicina, neomicina, preparaciones de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico: pueden disminuir la absorción de vitamina B12. Alcohol: disminuye la absorción de la vitamina B12.

Posología: requerimiento normal diario de cobalamina: 2 mg. Gestante: 4 mg. Adultos: anemia perniciosa o megaloblástica por deficiencia de vitamina B 12: dosis: 100 mg/d, i.m., por 5 a 10 d, seguidos de 100 a 200 mg, semanalmente hasta conseguir remisión completa. Dosis de mantenimiento: 100 mg, por vía i.m. mensualmente (cuando es por anemia perniciosa o gastrectomía, se administra de por vida). Cuando existe compromiso neurológico: inicialmente 1 000 mg/d por vía i.m.+ácido fólico 5 mg/d, durante 1 semana.

Malaabsorción de vitamina B12: 1 000 mg por vía i.m. c/2 a 3 meses.

Prueba de Schilling: 1 000 mg por vía i.m.

Toxicidad por cianuro: 12,5 µg c/30 min en infusión i.v.

Desórdenes ópticos: 1 000 mg i.m. diarios durante 2 semanas, seguidos de 1 000 mg, 2 veces por semana, durante 4 semanas.

Niños: anemia perniciosa: dosis: 30 a 50 mg (0,03 a 0,05 mg)/d, por vía i.m., durante 2 semanas o mas (dosis total de 1 000 a 5 000 mg). Dosis de mantenimiento: 100 mg (0,1 mg) por vía i.m., 1 vez/mes hasta la remisión (toda la vida en caso de anemia perniciosa y después de gastrectomía o resección extensa del íleo).

Deficiencia congénita de cianocobalamina: 1 000 mg 2 veces/semana.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

Información farmacéutica relevante: en casos de toxicidad por cianuro no debe usarse la presentación de cianocobalamina 1 mg/mL, debido al gran volumen de fluidos que habría que administrar para la dosis requerida.

 


10.2 Modificadores de la coagulación

Los anticoagulantes son fármacos utilizados para la prevención de la formación de trombos o la extensión de un trombo ya existente en casos de que exista enlentecimiento de la circulación venosa.

Ellos son utilizados ampliamente en la prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda de las piernas, en la profilaxis de embolización de la enfermedad cardíaca reumática y fibrilación auricular y prevención de trombos de las válvulas cardíacas protésicas.

 

ÁCIDO AMINOCAPROICO

Ampolleta 2 mg/10 mL

Indicaciones: Hemorragias asociadas con excesiva fibrinolisis que se pueden producir después de la cirugía cardíaca prostatectomía, nefrectomía, y asociadas a trastornos hematológicos ( tales como anemia aplástica ), desprendimiento de la placenta, cirrosis hepática, enfermedad neoplásica y a enfermedades poliquísticas o neoplásicas del aparato genitourinario. Profilaxis del angioedema hereditario.

Contraindicaciones: coagulación intravascular activa.

Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: C. Lactancia materna: no hay datos disponibles. Insuficiencia renal y cardíaca: usar con precaución, ajustar la dosis. Se requiere monitoreo de CPK en casos de tratamiento prolongado. Hematuria: riesgo de aparición de coágulos que conducen a la obstrucción intrarrenal. Si se usa por períodos prolongados, realizar examen de ojo y pruebas funcionales hepáticas. En pacientes con hemorragias subaracnoideas, su uso está asociado a complicaciones isquémicas cerebrales.

Reacciones adversas: frecuentes: relacionadas con la dosis: náuseas, diarrea, pirosis, mareos, tinnitus, cefalea, congestión nasal y conjuntival, rash, prurito, eritema, urticaria, miopatía reversible y mioglobinuria, necrosis tubular renal reversible y sangramiento excesivo intraoperatorio en pacientes con hemorragia subaracnoidea. La administración rápida por vía intravenosa produce hipotensión, bradicardia y arritmias. Raras: convulsiones, daño hepático.

Interacciones: el uso simultáneo de anticonceptivos orales que contengan estrógenos puede aumentar la capacidad de formación de los trombos.

Posología: adultos: en el tratamiento del síndrome hemorrágico agudo: infusión i.v., 4-5 g administrados durante 1 h, seguidos de infusión continua a una velocidad de 1 g/h durante 8 h hasta obtener la respuesta deseada. Si el tratamiento requiriera extenderse no administrar mas de 24 g en 24 h.

Hemorragia subaracnoidea: 1-1,5 g/h en forma de infusión continua. La dosis máxima utilizada no debe exceder de 30 g/24 h. Niños: 100 mg/kg de peso o 3 g/m2sc durante 1 h, seguida de infusión continua a una velocidad de 33,3 mg/kg de peso o 1 g/m2sc/h, sin sobrepasar los 18 g/m2sc/24 h

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

APROTININA

Ampolleta 50 000 y 100 000 U/10 mL

Indicaciones: hemorragias graves asociada con hiperplasminemia. Durante y después de la cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea. Pancreatitis aguda, shock pancreatógeno y shock hemorrágico.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la aprotinina.

Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: C. Lactancia: no administrar durante la lactancia. Niños: su eficacia y seguridad no se ha establecido. Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a medicamentos u otros agentes tienen mayor riesgo de desarrollar reacción de hipersensibilidad o anafilaxia.

Reacciones adversas: ocasionales: náuseas, vómitos, diarreas, constipación, dispepsia, hemorragia gastrointestinal, ictericia, daño hepático, hipotensión arterial con la administración rápida, pruebas funcionales hepáticas alteradas, reacciones alérgicas como eritema, urticaria, rash, broncospasmo y reacción anafiláctica fatal, fiebre, astenia, dolor precordial, artralgia, mareos, confusión, ansiedad, insomnio, oliguria, insuficiencia renal aguda, necrosis tubular renal.

Interacciones: inhibe los efectos de los agentes fibrinolíticos. Se ha reportado apnea por asociación a agentes bloqueadores neuromusculares. La infusión de aprotinina es incompatible con la heparina, la mayoría de los corticosteroides, nutrientes que contienen aminoácidos o grasas y antibióticos capaces de reaccionar con las proteínas.

Posología: se utiliza preferentemente como infusión i.v. lenta, en un tiempo de 20-30 min o inyección i.v., respectivamente.

Tratamiento de la hemorragia: 500 000-1 000 000 U a una velocidad máxima de 100 000 U/min con el paciente en posición supina. Debe continuarse con dosis de 200 000 U cada hora hasta que la hemorragia sea controlada.

En cirugía a corazón abierto u otro tipo de cirugía: se inicia con una dosis de carga i.v. de 200 000 U después de la inducción anestésica, pero antes de la incisión. Esta dosis de carga se continúa con infusión continua de 500 000 U/h hasta el cierre de la piel al final de la operación. Una dosis adicional de 2 000 000 U es añadida al volumen primario del oxigenador. Debe adicionarse a cada litro de sangre completa utilizada durante la operación 500 000 U.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

BISCOUMACETATO DE ETILO

Tableta 0,3 g

Indicaciones: trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar.

Contraindicaciones: hemorragias o riesgo de hemorragias. Alteraciones hepáticas y renales graves. Embarazo: categoría de riesgo: X.

Precauciones: lactancia: se elimina en la leche materna y pueden causar hipoprotrombinemia en el niño, puede ser necesario administrar al lactante vitamina K. Adulto mayor: son mas sensibles a sus efectos, lo que se traduce en un aumento del riesgo de hemorragia, como consecuencia de la existencia de enfermedad vascular avanzada que altera los mecanismos homeostáticos. Insuficiencia hepática: disminución en la síntesis de los factores de la coagulación o del metabolismo del anticoagulante, por lo que estos pacientes pueden requerir dosis mas bajas.

Reacciones adversas: ocasionales: hemorragias, necrosis cutánea, alopecia, urticaria, dermatitis, necrosis o gangrena de la piel y otros tejidos, trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, anorexia, cólicos, diarrea, hematoma retroperitoneal, hepatitis e ictericia. Raras: agranulocitosis, leucopenia, eosinofilia, fiebre, reacciones de hipersensibilidad, priapismo, úlceras bucales, nefropatías, orinas de color rojo-naranja.

Interacciones: aumentan su efecto anticoagulante: antibióticos orales, sulfonamidas, sulfonilureas, salicilatos, fenilbutazona, ácido nalidíxico, miconazol, ácido etacrínico, clofibrato, hidrato de cloral, alcohol, amiodarona, cimetidina, metronidazol, disulfiram, paracetamol, ketoconazol, propranolol, ranitidina, cefalosporinas, dipiridamol, indometacina, penicilina parenteral, fenilbutazona, quinidina, adrenocorticosteroides. El efecto anticoagulante disminuye con barbitúricos, griseofulvina, fenitoína, rifampicina, estrógenos, anticonceptivos orales, vitamina K, espironolactona. Los agentes anticoagulantes pueden aumentar la actividad y toxicidad de los hipoglicemiantes orales del grupo de la sulfonilurea y de la fenitoína por inhibición competitiva de las enzimas microsomales hepáticas. El uso de anticoagulantes concomitantemente con estreptoquinasa o uroquinasa no está recomendado y puede ser peligroso.

Posología: El primer día 600-1 200 mg y el segundo día 300 a 600 mg; las dosis subsiguientes se administran en rangos de 300-450 mg/d y luego la dosis se adapta según el resultado de las pruebas de la coagulación. Se administra en 3 o 4 dosis divididas.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

FITOMENADIONA (VITAMINA K1)

Ampolleta 10 mg/1 mL

Indicaciones: hemorragias o peligro de hemorragias por hipoprotrombinemia. Hipoprotrombinemia inducida por sobredosis de anticoagulantes orales, secundaria a factores que limitan la absorción y la síntesis de la vitamina K (ictericia obstructiva, alteraciones del funcionamiento hepático, fístula biliar, trastornos intestinales, sprue, colitis ulcerativa, enfermedad celíaca, resección intestinal, fibrosis quística del páncreas, enteritis regional) o debida al tratamiento prolongado con antimicrobianos. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la fitomenadiona.

Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: C. Lactancia: no se conoce si el medicamento se excreta en la leche materna, pero ha de tenerse precaución en pacientes que se encuentren lactando y el riesgo-beneficio debe ser considerado. Niños: en dosis altas existe riesgo de producir, sobretodo en recién nacidos prematuros, ictericia, hemólisis, hiperbilirrubinemia. Al ser una formulación constituida por coloides solubilizada con lecitina y sales biliares debe ser administrada con cuidado en pacientes con daño de la función renal y prematuros con peso menor que 2,5 kg. Debe mantenerse tratamiento con dosis tan bajas como sea posible y el tiempo de protrombina debe ser chequeado regularmente cuando se administra para corregir la hipoprotrombinemia generada por la terapia anticoagulante.

Reacciones adversas: frecuentes: en los recién nacidos especialmente prematuros, el uso de menadiol se ha asociado a anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia y kernícterus, debido a que la función hepática en estos niños es inmadura. Ocasionales: rubor, enrojecimiento, disgeusia, reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, rubor facial, sudación profusa, opresión precordial y dolor, disnea, cianosis, pulso débil y rápido, mareos, hipotensión, colapso cardiovascular, dolor e inflamación en el sitio de la inyección, placas en la piel pruriginosas, eritematosas e induradas que pueden progresar raramente a lesiones como la esclerodermia después de la inyección repetida por vía i.m. o s.c.

Interacciones: antagoniza el efecto farmacológico de los anticoagulantes orales.

Posología: hipoprotrombinemia por diversas causas: 2,5-10 mg por vía i.v. lenta, s.c. o i.m., inicialmente pueden administrarse 25 mg, excepcionalmente 50 mg. Las dosis siguientes y su frecuencia se determinan por la respuesta del tiempo de protrombina o las condiciones clínicas. Si en 6-8 h después de la administración parenteral el tiempo de protrombina no se ha acortado satisfactoriamente, repetir la dosis. En caso de shock o pérdida sanguínea excesiva se indica el uso de sangre total o de una terapia combinada.

Enfermedad hemorrágica del recién nacido: profilaxis: 0,5 a 1 mg por vía i.m. en dosis única.

Tratamiento: 1 mg/d i.m. o i.v. la necesidad de dosis adicionales depende de la respuesta, pero la administración de una dosis única es habitual para neonatos con alto riesgo de enfermedad hemorrágica del recién nacido como los que han tenido un parto complicado, prematuros y aquellos cuyas madres recibieron antiepilépticos durante el embarazo. Dosis mas altas pueden ser necesarias si la madre ha estado recibiendo anticoagulantes orales.

Para el tratamiento de la deficiencia de protrombina en pacientes pediátricos: a los niños pequeños pueden administrárseles 2 mg y a los niños mayores, 5 a 10 mg, por vía i.m..

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales; antídoto la heparina.

MENADIONA (vitamina K3)

Ampolleta 2 y 25 mg/1 mL

(véase fitomenadiona)

TROMBINA TÓPICA

Bulbo 5 000 U (polvo seco)

Indicaciones: hemostático tópico empleado en procederes quirúrgicos.

Contraindicaciones: no se reportan.

Precauciones: uso externo, existe peligro de trombosis y muerte en pocos minutos si se introduce en el torrente sanguíneo.

Reacciones adversas: ocasionales: reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, hipotensión; las reacciones alérgicas pueden desarrollarse en personas sensibles al material bovino.

Interacciones: no se reportan.

Posología: polvo de 5 000 U diluido en solución salina para obtener una concentración de 1 000 U/mL. Se aplica directamente a la superficie sangrante.

ESPONJA QUIRÚRGICA

Indicaciones: hemostático empleado en procederes quirúrgicos.

Contraindicaciones: no usar en los lechos de los injertos, porque separa físicamente el injerto de su sitio.

Precauciones: no debe interponerse entre los bordes cutáneos en el cierre de incisiones en la piel debido a que puede interferir en la cicatrización de los bordes cutáneos. No aplicarse en presencia de infección. Existe peligro de trombosis y muerte en pocos minutos si se introduce en el torrente sanguíneo.

Cuando es introducida en el interior de las cavidades o espacios hísticos cerrados, debe tenerse cuidado para evitar el empaquetamiento, porque el material puede expandirse de su tamaño original a partir de la absorción del fluido y puede provocar compresión de las estructuras vecinas.

Reacciones adversas: ocasionales: infecciones, abscesos, granulomas, fibrosis.

Interacciones: no se reportan.

Posología: se aplica directamente a la superficie sangrante.

 

HEPARINA CÁLCICA

Inyectable 5 000, 7 500, 17 500 y 25 000 U/mL

HEPARINA SÓDICA

Inyectable 25 000 U

Indicaciones: enfermedades tromboembólicas (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, tromboembolismo arterial asociado con angina de pecho inestable, IMA, oclusión arterial periférica, accidente cerebro vascular. Prevención de la coagulación durante hemodiálisis y procederes circulatorios extracorpóreos como el bypass cardiopulmonar, tratamiento de la coagulación intravascular diseminada.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la heparina. Hemorragias, afecciones con tendencia hemorrágica como trastornos hemorrágicos de la sangre, trombocitopenia, úlcera péptica, endocarditis bacteriana, hipertensión severa, várices esofágicas, cirugía en sitios con especial riesgo de sangrar, amenaza de aborto, aneurisma cerebral o disecante de la aorta. Insuficiencia hepática o renal severa.

Precauciones: embarazo: categoría de riesgo: B. Lactancia: no se excreta en la leche materna. Adulto mayor: puede ser mas propenso a las hemorragias, especialmente las mujeres, por lo que se sugiere disminuir la dosis. Se debe realizar recuento de plaquetas en pacientes que la reciben por varios días y suspender si apareciera trombocitopenia. No debe administrarse por vía i.m. por el peligro de formación de hematomas.

Reacciones adversas: frecuentes: hemorragias, trombocitopenia, irritación local, eritema, dolor, hematoma o ulceración debido al uso intramuscular y menos común con su administración subcutánea. Raras: osteoporosis seguida a la administración de altas dosis durante tiempo prolongado con fracturas espontáneas, alopecia transitoria, necrosis cutánea, reacciones de placa eccematosa, reacciones de hipersensibilidad como escalofríos, fiebre y urticaria, hipoaldosteronismo con hipercaliemia persistente, insuficiencia adrenal secundaria a hemorragia adrenal, asma, rinitis, lagrimeo, cefalea, náuseas, vómitos, shock y reacciones anafilactoides, escozor y ardor especialmente en la región plantar del pie, priapismo e hiperlipidemia al producir liberación de la lipasalipoproteica y el aumento de la concentración de ácidos grasos libres. Puede aumentar los valores de las transaminasas hepáticas.

Interacciones: anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios, AINE y probenecid potencian su efecto anticoagulante. Altas dosis de penicilinas y cefalosporinas (cefamandol, cefotetán, cefoperazona) estreptoquinasa, inyecciones de dextrán, asparginasa y epoprostenol incrementan el riesgo de sangrado. Puede aumentar los niveles plasmáticos del diazepam. Los digitálicos, tetraciclinas, nicotina y antihistamínicos disminuyen su acción anticoagulante. Los IECA pueden contribuir a la hipercaliemia provocada por la heparina.

Posología: el control del tratamiento se realiza por medio del tiempo parcial de tromboplastina activada que debe ser 1,5-2,5 veces el control para que exista una anticoagulación adecuada. Adultos: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar: anticoagulación plena: dosis de carga de 5 000-10 000 U por vía i.v., seguidas de infusión continua de 1 000-2 000 U/h o inyección s.c. de 15 000 U cada 12 h. Otra alternativa es la inyección intravenosa intermitente de 5 000-10 000 U cada 4-6 h.Profilaxis:5 000 U, 2 h antes de la cirugía, y luego cada 8-12 h por 7 d o hasta que el paciente deambule. Similar dosis se emplean para prevenir el tromboembolismo durante el embarazo en mujeres con antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar, esta puede incrementarse en el 3er trimestre a 10 000 U c/12 h.

En el tratamiento de la angina inestable o embolismo arterial periférico: anticoagulación plena: se administran la misma dosis que en el tromboembolismo venoso en forma de infusión continua. Profilaxis de la reoclusión de arterias coronarias siguiente a la terapia trombolítica en el infarto agudo del miocardio o prevenir trombosis mural: 2 000 U por vía i.v. seguidas de 12 500 U por vía s.c. cada 12 h después de la estreptoquinasa por al menos 10 d. En la coagulación intravascular diseminada: 50 a 100 U/kg por vía i.v. como dosis única o infusión continua, a razón de 1 000 U/h. Para prevenir la coagulación en procederes de circulación extracorpórea como hemodiálisis, hemofiltración y cirugía cardiovascular (bypass cardiopulmonar): 150 a 400 U/kg i.v., ajustar las dosis posteriores según las pruebas de coagulación. Permeabilidad de catéteres intravasculares: bolo de 100 U/mL cada 6 a 8 h. Niños: trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar: Anticoagulación plena: por infusión intravenosa: dosis de carga 50 U/kg cada 4 h o 20 000 U/m2sc, c/24 h, seguida de dosis de mantenimiento con infusión i.v. continua de 15-25 U/kg/h o inyección subcutánea de 250 U/kg cada 12 h.

Coagulación intravascular diseminada: 25 a 50 U/kg i.v. c/4 h en dosis única o infusión continua. Cirugía cardiovascular: iniciar con 150 a 300 U/kg por vía i.v., ajustar las dosis posteriores según pruebas de la coagulación. Permeabilidad de catéteres: administrar un bolo de 1 U/mL.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales. El antídoto es el sulfato de protamina, 1mg neutraliza 100 U de heparina.

WARFARINA SÓDICA

Tableta 2 y 10 mg

Indicaciones: enfermedades tromboembólicas (tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar, accidentes cerebrales isquémicos en pacientes con fibrilación auricular, válvulas cardíacas protésicas o que han sufrido infarto del miocardio). Prevención del infarto del miocardio recurrente, de ataques isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares. Prevenir el riesgo de trombosis y/o oclusión del bypass aortocoronario después de la cirugía de revascularización coronaria.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la warfarina. Embarazo: categoría de riesgo: X.

Precauciones: lactancia: se excreta en la leche materna en cantidades insignificantes, posibilidad de trombocitopenia en el lactante. Niños: los recién nacidos pueden ser mas sensibles a los efectos de los anticoagulantes como consecuencia de la deficiencia de vitamina K. Adulto mayor: son mas sensibles a los efectos de la warfarina, requieren dosis mas bajas que las recomendadas para adultos jóvenes. No emplear cuando el riesgo de sangramiento sea mayor que el beneficio potencial de la anticoagulación con amenaza de aborto o aborto incompleto, aneurisma cerebral o con disección aórtica, hemorragia activa, cirugía reciente o prevista, discrasias sanguíneas hemorrágicas como trombocitopenias y hemofilia, diátesis hemorrágica por otras causas, hipertensión severa incontrolada, derrame pericárdico, pericarditis, disfunción renal severa o hepática, trauma severo especialmente del SNC, úlceras u otras lesiones activas del tracto gastrointestinal, tuberculosis activa, endocarditis bacteriana subaguda, poliartritis, dispositivos intrauterinos, vasculitis severa y parto reciente. Aumentan la respuesta a los anticoagulantes: carcinoma visceral, disfunción hepática severa o cirrosis, deficiencia de vitamina K. Reducen su efectividad: edema, hipercolesterolemia, hipotiroidismo. Procedimientos que poseen riesgo de sangrado: anestesia regional o por bloqueo lumbar, punción lumbar, extracciones dentarias y cualquier otro proceder invasivo.

Reacciones adversas: frecuentes: hemorragias procedentes de cualquier tejido u órgano, sangrado de encías, epistaxis y equimosis. Ocasionales: leucopenia, diarrea, náuseas, vómitos, cólicos abdominales, alopecia, dermatitis, urticaria, prurito, rash cutáneo, fiebre, cefalea y mareos. Raras: necrosis bulosa hemorrágica (sangrado en la piel y tejido subcutáneo que da lugar a necrosis, vasculitis y trombosis) fundamentalmente en muslos, mamas y nalgas, daño renal que produce edema y proteinuria, hepatotoxicidad, hemorragia suprarrenal con insuficiencia adrenal aguda, color azul o púrpura y dolor en los dedos de los pies, agranulocitosis, priapismo, color amarillo de ojos o piel, úlceras o manchas blancas en la boca y en la garganta.

Interacciones: aumentan el efecto anticoagulante: por alteración de la síntesis o catabolismo de los factores de coagulación o por un aumento de la afinidad de los receptores por la warfarina: antimicrobianos, metotrexato, paracetamol, salicilatos, ácido acetilsalicílico, ciclofosfamida, danazol, esteroides anabolizantes, andrógenos, clofibrato, dextrotiroxina. Por inhibición del metabolismo enzimático de la warfarina: vacuna de la gripe, isoniacida, metronidazol, alcohol, alopurinol, amiodarona, cimetidina y eritromicina. Por desplazamiento de su lugar de unión a las proteínas plasmáticas: hipoglicemiantes orales, nifedipina, ácido nalidíxico, verapamilo, hidrato de cloral, diazóxido, ácido etacrínico.

Disminuyen su efecto anticoagulante: por inducción enzimática de su metabolismo: glutetimida, griseofulvina, haloperidol, primidona, barbitúricos, carbamazepina, insecticidas clorados. Por disminución de la absorción de la warfarina en el tracto gastrointestinal: antiácidos, colestiramina, colestipol. Por aumento de la síntesis hepática de los factores de coagulación: anticonceptivos orales, vitamina K, estrógenos.

Posología: la prueba para determinar el efecto de la warfarina en la coagulación es el tiempo de protrombina (rango terapéutico entre 1,5 a 2,5 veces el valor basal. El método estandarizado para reportar el tiempo de protombina, INR, es el recomendado en la actualidad. Es necesario monitorizar el tiempo de protrombina antes de iniciar el tratamiento, cada 24 h o en días alternos hasta determinar la dosis de mantenimiento, y 1 a 2 veces por semana durante 3 a 4 semanas mientras dure el tratamiento. Adultos: dosis inicial diaria es de 5 a 10 mg por vía oral por 3 a 4 d, debe controlar el tiempo de protrombina al 4to o 5to día, si está en rango de anticoagulacion pasar a dosis de mantenimiento. Dosis de mantenimiento: rango de 3 a 9 mg/d por vía oral, este se debe mantener por tiempo prolongado; ajustar la dosis según tiempo de protrombina.

Pautas de dosificación:

INR de 2 a 2,5: profilaxis de la trombosis venosa profunda y cirugía en pacientes con alto riesgo.

INR de 2 a 3: profilaxis de cirugía de la cadera y fractura de fémur, prevención de tromboembolismo en infarto del miocardio, estenosis mitral con embolismo, fibrilación auricular y válvula protésica de tejido, cardioversión, trombo mural, cardiomiopatía; tratamiento de trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, embolia sistémica.

INR de 3 a 4,5: trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar recurrentes, enfermedad arterial incluyendo infarto de miocardio y válvula protésica mecánica.

Dosis pediátricas usuales: no se ha establecido la dosificación.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: si existe un INR entre 4,5 y 7 sin hemorragia debe suspenderse la warfarina por 1-2 d y volver a reevaluar; si el INR es superior a 7 sin hemorragia, requiere la suspensión de la warfarina y considerar el uso de la fitomenadiona. En caso de hemorragia leve suspender la warfarina por unos días y administrar fitomenadiona (vitamina K1) por vía oral o i.v. de 1 a 5 mg en la sobredosis leve y en caso de la sobredosis mas severa, dosis de 20 a 40 mg. Si es necesario en los casos severos, transfusión de plasma reciente congelado o sangre completa, además de la administración de vitamina K1.

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