Atrás

5. Anticonvulsivos

El término epilepsia designa un grupo de alteraciones del SNC que tienen en común la repetición de episodios súbitos y transitorios (crisis) de fenómenos anormales de carácter motor (convulsiones), sensorial, autónomo o psíquico. Raramente la epilepsia es consecuencia de causas tratables (tumor cerebral, malformación arteriovenosa, traumatismo). En otros casos la evitación de los factores desencadenantes de la crisis (alcohol, fiebre, hiperventilación, etc.) puede prevenirla. La existencia de una anomalía electroencefalográfica no supone necesariamente que esté indicada la administración de antiepilépticos si no hay crisis. La aparición de una crisis aislada tampoco es necesariamente una indicación para el tratamiento crónico.

La decisión para establecer un tratamiento antiepiléptico debe basarse en un diagnóstico preciso, definido por las manifestaciones clínicas y las alteraciones electroencefalográficas.

El objetivo del tratamiento es mantener al paciente libre de crisis sin interferir con su función normal.

Al cabo de 2 años de tratamiento farmacológico sin manifestaciones clínicas, se recomienda consultar al especialista para suspender gradualmente el tratamiento. Esta retirada debe realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las posibles consecuencias médicas y psicosociales de la recurrencia de las crisis, comparadas con el impacto médico (toxicidad) y psicosocial asociado al tratamiento prolongado.

 

Consideraciones generales para el uso de anticonvulsivos: reportes recientes sugieren una asociación entre el uso de anticonvulsivos en mujeres con epilepsia y una elevada incidencia de defectos al nacimiento, en hijos nacidos de esas madres expuestas. Para la difenilhidantoína y el fenobarbital, que son anticonvulsivos mas ampliamente usados, se dispone de mas información. Reportes anecdóticos sugieren una similar asociación para todos los antiepilépticos conocidos, por lo que el riesgo de teratogenicidad aumentará si se utilizan varios anticonvulsivos simultáneamente. Existe también la posibilidad de que otros factores (genéticos: la enfermedad epiléptica de base) puedan ser mas importantes que la propia medicación anticonvulsiva, en la aparición de los defectos al nacimiento. Es importante destacar que la supresión brusca de los anticonvulsivos en la madre puede precipitar epilepsia o una crisis convulsiva, provocando hipoxia fetal y poniendo en peligro la vida del feto. La retirada de estos tratamientos solo debe considerarse cuando las crisis convulsivas sean leves e infrecuentes en ausencia de la medicación, y cuando se consideren bajas las posibilidades de estado de mal epiléptico.

Cuando es necesario proponer cambios en el tratamiento anticonvulsivo, la dosificación del nuevo fármaco se debe aumentar gradualmente al tiempo que la dosificación de la otra medicación se va disminuyendo, con el objetivo de mantener controladas las crisis convulsivas. Igualmente, el anticonvulsivo debe ser retirado de forma gradual, especialmente en aquellos pacientes bajo tratamientos a largo plazo con dosis altas, puesto que la supresión brusca puede precipitar crisis convulsivas o estado de mal epiléptico.


CARBAMAZEPINA

Tableta 200 mg

Indicaciones: convulsiones parciales con sintomatología elemental o compleja. Convulsiones generalizadas (tónicas, clónicas, tonicoclónicas y mioclónicas). Dolor de tipo neuropático: neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo; neuritis posherpética; neuropatía periférica diabética. Dolores severos asociados a tabes dorsal y a esclerosis múltiples. Profilaxis de la depresión maníaca (desórdenes bipolares) que no responden al litio. Otros usos son el déficit de atención e hiperactividad; la abstinencia alcohólica asociada con las benzodiazepinas.

Contraindicaciones: hipersensibilidad a la carbamazepina o antidepresivos tricíclicos. Antecedentes de depresión de la médula ósea. Inhibidores de la MAO (descontinuar su uso al menos 14 d antes de iniciar tratamiento con carbamazepina).

Precauciones: usar con precaución en pacientes con antecedentes de trastornos hemáticos, cardíacos, hepáticos o renales. Evitar su uso en presencia de trastornos de la conducción auriculoventricular. Suspender en caso de leucopenia severa, progresiva o asociada a manifestaciones clínicas. Crisis de ausencia, las convulsiones atónicas y mioclónicas presentan riesgos de exacerbarse y generalizarse. Se debe emplear con precaución en glaucoma o en casos de tensión intraocular elevada (posee una débil acción anticolinérgica). Embarazo: atraviesa la barrera placentaria; existe riesgo de teratogenicidad (defectos cráneo-faciales, espina bífida, características dismórficas fetales). Fármaco categoría de riesgo para el embarazo: C. Lactancia materna: se excreta por la leche materna (relación leche/plasma 0,24-0,69). La cantidad de carbamazepina medida en plasma del lactante es baja (0,4 µg/mL). Durante la lactancia materna el recién nacido puede exponerse a una dosis de 2-5 mg/d. Debido a los potenciales efectos adversos que pueden aparecer en el lactante se deberá evaluar la relación beneficio/riesgo para el binomio madre/niño.

Reacciones adversas: frecuentes: vértigo, somnolencia, ataxia, nistagmo, diplopía (al inicio de la terapia, pueden minimizarse si se comienza con dosis bajas) Ocasionales: boca seca, dolor abdominal, náuseas y vómitos, anorexia, diarrea o constipación. Las reacciones dermatológicas severas pueden requerir la supresión del tratamiento, necrólisis tóxica epidérmica (síndrome de Lyell´s), síndrome de Stevens-Johnson; reacciones de fotosensibilidad, LES por medicamento. Raras: se han reportado linfadenopatías, agranulocitosis, anemia aplásica, eosinofilia, leucopenia persistente, trombocitopenia, púrpura, arritmias, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardíaca congestiva, hiponatremia y edema, impotencia, infertilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, distonías. En casos de letargia, debilidad, vértigo, náuseas y cefalea se deberá establecer el diagnóstico diferencial con una intoxicación hídrica (hiponatremia dilucional) .

Interacciones: por inhibición del CYP 3A4 inducen una disminución del metabolismo de la carbamazepina y provocan un aumento de sus concentraciones plasmáticas: cimetidina, eritromicina, claritromicina, danazol, diltiazem, fluoxetina, loratadina, terfenadina, isoniacida, niacinamida, nicotinamida, propoxifeno, ketoconazol, itraconazol, verapamilo, valproato. Por inducción del CYP 3A4 inducen a un incremento del metabolismo de la carbamazepina y provocan una disminución de sus concentraciones plasmáticas: cisplatino, doxorubicina, felbamato, rifampicina, fenobarbital, fenitoína, primidona, teofilina. Efectos de la carbamazepina sobre los niveles plasmáticos de medicamentos administrados concomitantemente. Incrementan los niveles de: clomipramina, fenitoína, primidona.

Disminuyen los niveles: acetaminofen, alprazolam, clonazepam, clozapina, dicumarol, doxiciclina, etosuccimida, haloperidol, lamotrigina, contraceptivos hormonales (puede disminuir su efectividad), fenitoína, teofilina, valproato, warfarina. La administración concomitante de la carbamazepina y el litio puede aumentar los efectos neurotóxicos de ambos.

Posología: adultos: dosis inicial 200 mg cada 12 h, vía oral, con incrementos semanales de 200 mg hasta obtener la respuesta esperada. Dosis de mantenimiento: de 800 a 1 200 mg/d, vía oral. Niños: menores de 6 años: dosis inicial: 10-20 mg/kg/d, vía oral, incrementos semanales de 100 mg. Dosis de mantenimiento: no exceder de 35 mg/kg/d (400 mg/d). Entre 6 y 12 años: dosis inicial: 100 mg cada 12 h, vía oral, con incrementos semanales de 100 mg hasta obtener respuesta adecuada. Dosis de mantenimiento: 400-800 mg/d, vía oral.

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales. Para convulsiones, diazepam o un barbitúrico.

Información básica para el paciente: no deberá suspender el medicamento bruscamente. Evitar la ingestión de alcohol y de otros depresores del SNC. Conducir vehículos con precaución.

CLONAZEPAM

Tableta 1 mg

Indicaciones: síndrome de Lennox-Gastaut (variante del pequeño mal). Crisis acinéticas. Crisis mioclónicas, crisis de ausencias (pequeño mal) que no responden al ácido valproico. Ataques de pánico.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al clonazepam y benzodiazepinas; glaucoma de ángulo estrecho.

Precauciones: cuando es usado en pacientes con cuadros convulsivos tipo mixtos, el clonazepam puede precipitar o incrementar la incidencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Puede interferir con la actividad motora y cognitiva de los pacientes bajo tratamiento, se debe sugerir realizar con precaución actividades que requieran estado de alerta (operar maquinarias, conducir vehículos). Embarazo: atraviesa la barrera placentaria; recientes reportes indican incremento de la incidencia de anomalías congénitas, se sugiere valorar relación beneficio-riesgo durante el 1er trimestre del embarazo. Su uso prolongado puede producir síndrome de abstinencia y cerca del momento del parto, flaccidez y depresión del neonato. Categoría de riesgo: C. Lactancia materna: se excreta en la leche materna, puede causar sedación y trastornos de la succión en el lactante. En recién nacidos el clonazepam se metaboliza mas lentamente que en adultos, y puede producirse una acumulación de este, por lo cual puede provocar sedación y pérdida de peso en el recién nacido. Los pacientes geriátricos o debilitados, los niños, los pacientes con disfunción renal o hepática, o con hipoalbuminemia deben recibir una dosificación inicial reducida, ya que estos pacientes tienen disminuida la eliminación, lo que produciría un aumento de los efectos secundarios en el SNC. En la insuficiencia respiratoria y en la EPOC puede deprimir la respiración, por lo que se requieren dosis menores para estos pacientes.

Reacciones adversas: frecuentes: somnolencia, fatiga, ataxia y trastornos del comportamiento. Ocasionales: movimientos oculares anormales, nistagmo, diplopía, corea, disartria, cefalea, hemiparesia, hipotonía muscular, lenguaje entrecortado, temblor, vértigo, confusión, constipación o diarrea, cambios en la líbido, retención urinaria, sequedad de la boca, aumento de las secreciones bronquiales, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia. Por supresión brusca (dosis altas por períodos prolongados): convulsiones, irritabilidad, nerviosismo, sudación, dolor abdominal, náuseas y vómitos, hipersensibilidad y dolor, fotofobia, taquicardia, delirio y síntomas paranoicos.

Interacciones: el alcohol y otros depresores del SNC (antihistamínicos, anestésicos generales y parenterales locales, antidepresivos tricíclicos, baclofeno, barbitúricos, benzodiazepinas, hidrato de cloral, difenoxilato-atropina, disulfiram, sulfato de magnesio, meclozina, meprobamato, metildopa, metoclopramida, analgésico opiáceos, paregórico, prometazina y otros) pueden aumentar los efectos depresores al nivel central. Carbamazepina y difenilhidantoína: disminuyen la concentración sérica del clonazepam.. El uso simultáneo de antidepresivos tricíclicos con clonazepam puede disminuir el umbral convulsivo y los efectos anticonvulsivos.

Posología: adultos: dosis inicial: 0,5 mg, cada 8 h, vía oral, puede incrementarse de 0,5 a 1 mg, cada 3 d, hasta que las crisis convulsivas estén controladas o hasta que aparezcan los efectos adversos. La dosis de mantenimiento debe individualizarse, dosis máxima 20 mg diarios. Niños: lactantes y niños menores de 10 años con 30 kg de peso: dosis inicial de 0,01-0,03 mg/kg/d (fraccionado en 2 o 3 dosis), con incrementos de 0,25-0,5 mg cada 3 d hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 0,1-0,2 mg/kg/d, o que las crisis convulsivas estén controladas o que aparezcan los efectos adversos, la dosis diaria debe fraccionarse en 3 dosis (si no se dividen en partes iguales, la dosis mayor debe ser administrada antes de dormir en la noche).

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales. Si existe agitación, evitar barbitúricos (agravan la excitación y provocan depresión respiratoria), en tales casos se recomienda el flumazenil (antagonista específico de las benzodiazepinas).

Información básica para el paciente: este medicamento puede provocar somnolencia y los pacientes bajo tratamiento no deberán conducir vehículos u operar maquinarias, donde una disminución de la atención pueda originar accidentes. Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas.

Diazepam

(véase sección 24.3. Sedantes y ansiolíticos)

ETOSUXIMIDA

Cápsula 250 mg

Indicaciones: fármaco de elección de las crisis generalizadas no convulsivas (crisis de ausencia, mioclonías).

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al fármaco. Porfiria.

Precauciones: embarazo: atraviesa la barrera placentaria. Se dispone de muy poca información específica sobre la seguridad de este fármaco, pero se han identificado diferentes malformaciones (defectos craneofaciales, persistencia del conducto arterioso, hidrocefalia), así como hemorragia espontánea en el neonato que ha sido expuesto al fármaco durante su vida intrauterina. Se considera que presenta un potencial teratogénico inferior al de otros anticonvulsivos, por lo que es el fármaco de 1ra elección para el tratamiento de las crisis de ausencia durante el 1er trimestre del embarazo. Categoría de riesgo para el embarazo: C. Lactancia materna: se distribuye en la leche materna y alcanza concentraciones semejantes a los niveles séricos maternos; se han reportado efectos adversos en el lactante (hiperexcitablidad, reflejo de succión disminuido). Se considera su uso no compatible con la lactancia materna. En pacientes con antecedentes de alteraciones hepática y/o renal se sugiere administrar con precaución, resultando conveniente realizar pruebas para evaluar las funciones hepática y renal.

Reacciones adversas: frecuentes: náuseas, vómitos, anorexia, malestar gástrico y dolor abdominal. Ocasionales: cefalea, fatiga, vértigo, somnolencia, ataxia, hipo y euforia. Raras: discinesias, psicosis, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, LES, fotofobia, miopía, tumefacción de la lengua y sangramiento vaginal. Trastornos hematológicos como eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia y aplasia medular.

Interacciones: isoniacida: incrementa el riesgo de toxicidad de la etosuximida (por aumento de sus concentraciones plasmáticas). Carbamazepina, fenobarbital y fenitoína: incrementan el aclaramiento de la etosuximida, por lo que puede ser necesario el incremento de dosis en caso de terapia combinada con alguno de ellos.

Ácido valproico: incremento de las concentraciones plasmáticas de la etosuximida (por disminución del aclaramiento y prolongación de la vida media del fármaco). Antidepresivos y antipsicóticos: antagonizan el efecto anticonvulsivo al disminuir el umbral convulsivo.

Posología: niños menores de 6 años: dosis inicial 250 mg, vía oral; incrementando gradualmente hasta llegar a una dosis usual de 20 mg/kg/d (dosis máxima 1 g/d). Niños de 6 o mas años y en adultos: dosis inicial 500 mg, vía oral, con incrementos de 250 mg cada 4 a 7 d, de acuerdo con la respuesta del paciente. En adultos y en niños mayores puede ser necesario alcanzar dosis de hasta 2 g/d, lo que requerirá estrecha vigilancia del paciente (cuando la dosis sobrepase 1,5 g/d).

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales.

Información básica para el paciente: se deberá orientar al paciente, o a su tutor como vigilar la aparición de toxicidad hematológica (deben observarse la aparición de signos como fiebre, dolor de garganta, ulceraciones en la boca y sangramiento).

FENITOÍNA SÓDICA

Tableta masticable 50 mg

Bulbo liofilizado 250 mg

Suspensión 125 mg/5 mL

Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales. Tratamiento de emergencia del estado de mal epiléptico. Prevención y tratamiento de las crisis convulsivas asociadas a la neurocirugía o posterior al traumatismo severo de la cabeza. Tratamiento de la neuralgia del trigémino. Tratamiento del descontrol episódico. Tratamiento de arritmias cardíacas (antiarrítmico clase Ib).

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al medicamento. Disfunción cardíaca, como el síndrome de Adam-Stokes, bloqueo auriculoventricular de 2do y 3er grado, bloqueo sinoauricular y bradicardia sinusal.

Precauciones: se puede observar un incremento del riesgo de toxicidad en pacientes con deterioro de la función hepática, en ancianos, o severamente enfermos. Uso en el embarazo: atraviesa la placenta placentaria; con su uso crónico existe mayor riesgo de teratogenicidad. Fármaco: categoría de riesgo: D. Se han realizado reportes aislados de malignidad (neuroblastoma) en hijos de madres que utilizaron fenitoína durante la gestación. Se reporta un incremento en la incidencia de crisis convulsivas en mujeres embarazadas que están recibiendo tratamiento con fenitoína, debido a una alteración de la absorción o el metabolismo del fármaco (vigilar las concentraciones séricas en las gestantes). Después del parto puede ser necesario regresar a la dosificación usual del paciente. La exposición a la fenitoína antes del nacimiento produce un aumento del riesgo de hemorragia (primeras 24 h de nacido), que pone en peligro la vida del neonato. La administración de vitamina K en la madre previene o corrige este defecto. Lactancia materna: se excreta en la leche materna. Los niños son mas susceptibles de presentar algunos efectos adversos ( hiperplasia gingival, dismorfismo facial e hipertricosis) y pueden sufrir además una disminución del rendimiento escolar a largo plazo, especialmente cuando se exponen a concentraciones terapéuticas elevadas. La fenitoína puede aumentar los niveles plasmáticos de glucosa en pacientes diabéticos.

Reacciones adversas: frecuentes: confusión, ataxia, nistagmo, cambios en el estado de ánimo o mental, habla balbuceante, temblor de las manos, excitación, nerviosismo o irritabilidad no habitual. Hiperplasia gingival (encías sangrantes, doloridas o aumentadas de tamaño). Constipación, mareos ligeros, náuseas y vómitos. Ocasionales: cefalea, insomnio, hirsutismo, erupciones morbiliformes, diarrea, dismorfismo facial, ginecomastia y debilidad muscular. Raras: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, pancitopenia y síndrome de Stevens-Johnson, LES, enfermedad de Peyronie y polineuropatía periférica.

La administración parenteral puede determinar alteraciones de la conducción auriculoventricular y fibrilación ventricular (mas frecuentes en ancianos o pacientes severamente enfermos). Dolor e irritación en el sitio de la inyección.

Interacciones: alcohol y otros depresores del SNC: incrementan los efectos depresores sobre el SNC. Antiácidos, el calcio y el sucralfato: pueden reducir la absorción de fenitoína.

Por inducción enzimática hepática puede disminuir el efecto de los siguientes medicamentos: glucocorticoides y mineralocorticoides; anticonceptivos orales (riesgo de embarazo); corticotrofina, estrógenos; anticoagulantes derivados de la cumarina o de la indandiona (inicialmente puede aumentar el efecto anticoagulante); antiarrítmicos (disopiramida, quinidina); antidepresivos tricíclicos, haloperidol y otros antipsicóticos (disminuyen el umbral convulsivo y el efecto de la fenitoína); diltiazem, nifedipina, verapamilo, teofilina, doxiciclina y tiroxina. Pueden incrementar concentraciones plasmáticas de fenitoína y producir toxicidad: alcohol (intoxicación aguda); clorodiazepóxido, diazepam, disulfirán y paracetamol (aumentar el riesgo de hepatotoxicidad), cloramfenicol, sulfamidas, isoniazida, cotrimoxazol, fenilbutazona, amiodarona, cicloserina, fluconazol, miconazol, diltiazem, nifedipina, cimetidina, omeprazol y fluoxetina. Pueden incrementar o disminuir las concentraciones plasmáticas de fenitoína: fenobarbital, ácido valproico, valproato de sodio.

Posología: adultos: anticonvulsivo: inicialmente de 3 a 4 mg/kg/d (150 a 300 mg) c/8 h, vía oral. Dosis usual de mantenimiento: 200 a 500 mg/d. En pacientes geriátricos 3 mg/kg/d, vía oral, en dosis divididas. En el estado de mal epiléptico: dosis inicial: 10 a 20 mg/kg, vía i.v. administrados a una velocidad no superior a 50 mg/min; dosis de mantenimiento: 100 mg, vía i.v. cada 6 a 8 h, o por vía oral 5mg/kg/d cada 6 a 12 h (debe comenzarse alrededor de 24 h después de haber administrado una dosis de carga). En pacientes geriátricos muy enfermos, debilitados o con disfunción hepática, a menudo se reduce la dosis total y la velocidad de administración se reduce a 50 mg, durante un período de 2 a 3 min (10 mg/min) para minimizar la aparición de efectos secundarios. Niños: anticonvulsivo: inicialmente 5 mg/kg/d, vía oral dividido en 2 o 3 tomas, debe ajustarse según la necesidad hasta alcanzar el control de la enfermedad. Dosis usual de mantenimiento: 4 a 8 mg/kg/d. En el estado de mal epiléptico: 15 a 20 mg/kg administrados lentamente (1 a 3 mg/kg/min). El contenido del bulbo se disuelve lentamente, requiriendo cerca de 10 min de agitación moderada, pero esto puede ser apresurado sumergiendo el frasco en agua tibia una vez añadido el diluente. Deben usarse las soluciones recién preparadas, pues estas tienden a desarrollar gradualmente turbidez o precipitados. Deben emplearse las soluciones claras. La fenitoína se administra preferentemente por vía intravenosa, después de disolver los 250 mg de polvo en 5,2 mL del solvente que se acompaña. Las soluciones así obtenidas contiene 50 mg de principio activo por mL. Debe tenerse especial cuidado en evitar la inyección subcutánea o perivascular debido a la naturaleza notablemente alcalina de la solución.

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales. No hay antídoto conocido.

Información básica para el paciente: este medicamento puede provocar somnolencia y los pacientes bajo tratamiento no deberán conducir vehículos u operar maquinarias donde una disminución de la atención pueda originar accidentes. Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas.

FENOBARBITAL

Elixir 15 mg/5 mL

Tableta 15 mg y 100 mg

Fenobarbital sódico

Ampolleta 0,2 g/mL

Indicaciones: convulsiones (todas las formas), crisis convulsivas generalizadas (tónicas, clónicas, tonicoclónicas y mioclónicas). Profilaxis y tratamiento de las convulsiones febriles. Hiperbilirrubinemia y kernícterus en el recién nacido.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida al fenobarbital o a otros barbitúricos. Porfiria intermitente aguda.

Precauciones: embarazo: atraviesa la barrera placentaria; riesgo de teratogenicidad, dependencia y síndrome de abstinencia en el neonato (en el 3er trimestre). Su uso con fines anticonvulsivos durante el embarazo va asociado a un defecto de la coagulación en el neonato que puede producir hemorragia durante el período neonatal temprano (primeras 24 h del nacimiento). Se debe administrar vitamina K a la madre, de forma profiláctica 1 mes antes y durante el parto e inmediatamente después del nacimiento al lactante por vía i.v. Categoría de riesgo para el embarazo: D. Lactancia materna: se excreta por la leche materna; puede causar depresión del SNC en el lactante. Uso en niños: excitación paradójica y compromiso de la función cognitiva. Debe ser utilizado con cuidado en pacientes con edad avanzada, ya que estos pueden reaccionar a las dosis usuales con excitación, confusión o depresión mental. Disfunción hepática: requiere disminución de la dosis por metabolismo hepático reducido. Disfunción renal: puede ser necesario ajustar la dosis. Antecentes de abuso o dependencia de drogas. Insuficiencia respiratoria y asma severa: puede producir depresión de la ventilación. Hipertiroidismo: puede exacerbarse. Su uso prolongado puede producir farmacodependencia.

Reacciones adversas: frecuentes: sedación, cambios en el estado de ánimo y deterioro en la memoria. En altas dosis puede provocar nistagmo, ataxia e insuficiencia respiratoria que puede ser severa. Excitación paradójica (en ancianos), irritabilidad e hiperactividad (en niños). Ocasionales: depresión del SNC; deficiencia de folatos con la administración prolongada, que raramente conduce a una anemia megaloblástica. Otros efectos residuales pueden consistir en vértigo, náuseas, vómitos y constipación. Raras: agranulocitosis, trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad como edema localizado, especialmente en los párpados, mejillas y labios, así como dermatitis eritematosa y síndrome de Stevens– Johnson. Alucinaciones e hipotensión.

Interacciones: alcohol y otros depresores del SNC: incrementan los efectos depresores sobre el SNC. Anestésicos e hidrocarburos halogenados: el uso crónico de barbitúricos previo a la anestesia con halotano o metoxiflurano puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad. Por inducción de enzimas microsomales hepáticas puede disminuir los efectos de los siguientes medicamentos: corticoides, ciclosporina, levotiroxina, quinidina, anticoagulantes, antidepresivos tricíclicos, paracetamol, doxiciclina, metronidazol, anticonceptivos (riesgo de embarazo), estrógenos, nifedipino, diltiazem y verapamilo. Disminuyen el efecto del fenobarbital: el haloperidol y otros antipsicóticos (por reducción del umbral convulsivo), griseofulvina (por reducción de su absorción). Con otros anticonvulsivos: puede disminuir concentraciones séricas de la carbamazepina y aumentar las del ácido valproico y la fenitoína.

Posología: adultos: epilepsia: 50 a 250 mg/d, en una sola dosis o dividida. Crisis convulsiva: 10 a 20 mg/kg, por vía i.v. (no mas de 100 mg/minuto), repetir la dosis si es necesario. Hiperbilirrubinemia: 25 a 50 mg/8 h, vía oral. Los pacientes ancianos y/o debilitados pueden requerir dosis menores. Niños: epilepsia: 1 a 6 mg/kg/d, como dosis única o divididas en varias tomas. Crisis convulsivas: 15 a 20 mg/kg, vía i.v., administrados en 10 a 15 min. Hiperbilirrubinemia: neonatos: 5 a 10 mg/kg, vía oral, dosis única o dividida en varias tomas.

Tratamiento de la sobredosis y efectos adversos graves: medidas generales de apoyo y en casos graves el uso de diálisis o hemoperfusión. Si han transcurrido menos de 24 h de la ingestión es útil el lavado gástrico. Es necesario prestar atención constante al mantenimiento de una vía aérea despejada y la prevención de la neumonía hipostática. La dosis potencialmente fatal de fenobarbital es de 6 a 10 g.

Información básica al paciente: puede producir somnolencia y los pacientes bajo tratamiento no deberán conducir vehículos u operar maquinarias donde una disminución de la atención pueda originar accidentes. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas, no tomar con otros depresores del SNC. El uso prolongado puede crear hábito, no debe suprimirse bruscamente el tratamiento porque pueden incrementarse la frecuencia e intensidad de las crisis.

PRIMIDONA

Tableta 0,25 g

Suspensión 200 mg/5 mL

Indicaciones: crisis convulsivas generalizadas (tónicas, clónicas, tonicoclónicas y mioclónicas). Convulsiones parciales con sintomatología elemental o compleja. Temblores esenciales.

Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a la primidona o barbitúricos. Pacientes con porfiria intermitente aguda.

Precauciones: la primidona es un profármaco del fenobarbital, se recomienda observar las mismas precauciones que con el uso de este barbitúrico (véase fenobarbital).

Reacciones adversas: frecuentes: sedación, cambios en el estado de ánimo y deterioro en la memoria. En altas dosis, nistagmo, ataxia e insuficiencia respiratoria que puede ser severa. Excitación paradójica (en ancianos), irritabilidad e hiperactividad (en niños). Ocasionales: depresión del SNC, deficiencia de folatos con la administración prolongada, que raramente conduce a una anemia megaloblástica. Otros efectos residuales pueden consistir en vértigo, náuseas, vómitos y constipación. Raras: agranulocitosis, trombocitopenia, reacciones de hipersensibilidad como edema localizado, especialmente en párpados, mejillas y labios, así como dermatitis eritematosa, síndrome de Stevens-Johnson. Alucinaciones e hipotensión.

Interacciones: tanto la primidona como su metabolito principal, el fenobarbital inducen la actividad enzimática hepática, lo cual puede inducir alteraciones de la farmacocinética de los medicamentos que se empleen en terapia combinada (véase interacciones del fenobarbital).

Posología: adultos y niños mayores de 9 años: dosis inicial: 125 mg, vía oral, una vez al día al acostarse durante los 3 primeros días, aumentando la dosis diaria a 125 mg, 2 veces al día, gradualmente hasta llegar a 500 mg/d, en 2 tomas diarias (dosis máxima 1,5 g/día). Niños menores de 9 años: dosis inicial: 50 mg, vía oral, al acostarse durante los 3 primeros días, aumentando la dosis diaria a 50 mg 2 veces al día hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento. Esquema de mantenimiento: niños menores de 2 años: 250 a 500 mg/d; niños de 2 a 5 años: 500 a 750 mg/d; niños de 6 a 9 años: 0,75 a 1 g/d; adultos y niños mayores de 9 años: 0,75 a 1,5 g/d. En algunos pacientes puede ser aconsejable administrar una dosis mayor cuando los ataques son mas frecuentes. Por ejemplo: a) si los ataques son nocturnos, entonces toda la dosis del día, o casi, deberá darse en la noche; b) si los ataques se asocian con algún suceso particular como la menstruación, a menudo resulta útil elevar ligeramente la dosis en el momento adecuado.

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: la primidona se metaboliza en gran medida a fenobarbital, y la sobredosis resulta en distintos grados de depresión del SNC que, dependiendo de la dosis ingerida, pueden incluir ataxia, pérdida de la conciencia, depresión respiratoria y coma. El tratamiento debe comprender aspiración del contenido gástrico y medidas generales de apoyo. No existe un antídoto específico.

Información básica para el paciente: evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y no tomar con otros depresores del SNC. El uso prolongado puede crear hábito, no debe suprimirse bruscamente el tratamiento porque pueden incrementarse la frecuencia e intensidad de las crisis.

SULFATO DE MAGNESIO

Ampolleta 10 % x 10 mL

Polvo 100 g (uso oral)

Indicaciones: por vía parenteral: convulsiones (profilaxis y tratamiento) en eclampsia y preeclampsia. Hipomagnesemia, especialmente la aguda (acompañada de signos de tetania similares a hipocalcemia) y en pacientes con nutrición parenteral total, asociado a esta para prevenir deficiencias de magnesio. Tocolítico en amenaza de parto prematuro. Torsades de Pointes (taquicardia ventricular polimórfica).

Contraindicaciones: hiperensibilidad al sulfato de magnesio.

Precauciones: embarazo: cruza la barrera placentaria; puede producir hipotonía, somnolencia y depresión respiratoria en el feto; su uso crónico puede producir anormalidades ósea y raquitismo congénito. Categoría de riesgo: B. Lactancia materna: se excreta en la leche materna, los estudios no han mostrado problemas. Niños y adultos mayores: los estudios realizados no han mostrado problemas. Insuficiencia hepática: no se han realizado estudios adecuados que demuestren problemas o necesidad de ajustar dosis. Insuficiencia renal: disminuye su excreción e incrementa el riesgo de toxicidad por magnesio; en la insuficiencia severa no se deben recibir mas de 20 g de sulfato de magnesio (162 mEq de magnesio) en 48 h. Monitorizar niveles séricos. Bloqueo cardíaco e insuficiencia respiratoria: puede exacerbarse. Miastenia gravis: puede precipitar una crisis aguda.

Reacciones adversas: asociados con hipermagnesemia (valores normales referenciales: 1,6 a 2,6 mEq/L o 0,8 a 1,2 mmol/L). Raras: enrojecimiento, hipotensión, depresión respiratoria, diplopía, rubor, cefalea, náuseas, debilidad y vómitos.

Concentración sérica

Signos de hipermagnesemia de magnesio (mEq/L)

Hipoactividad de reflejos tendinosos profundos 4 a 7

Intervalo PQ prolongado, ensanchamiento del QRS 5 a 10

Pérdida de reflejos tendinosos profundos 8 a 10

Depresión respiratoria 10 a 13

Alteración de la conducción cardíaca 15

Paro cardíaco 25

Interacciones: sales de calcio: pueden neutralizar efectos del sulfato de magnesio. Alcohol y depresores del SNC: pueden potenciarse los efectos depresores sobre el SNC. Digitálicos: pueden producir alteración de la conducción y bloqueo cardíaco (especialmente cuando se usa con sales de calcio i.v.). Bloqueadores neuromusculares: puede producirse severa pontenciación del efecto bloqueador neuromuscular. Nifedipina: puede producir respuesta hipotensora exagerada.

Posología: convulsiones en eclampsia: 1 a 5 g i.v. en 250 mL de dextrosa al 5 % o cloruro de sodio 0,9 %, en 30 min; simultáneamente 5 g, i.m. en cada nalga. Alternativamente, la dosis inicial puede ser administrada i.v. en una solución al 10 o 20 % durante 3 a 4 min; luego, 4 a 5 g, i.m. c/4 h según la necesidad. También se utiliza después de una dosis inicial una infusión continua a razón de 1 a 2 g/h. Hipomagnesemia: deficiencia severa: 250 mg/kg i.m. o infusión de 5 g en 1 L de dextrosa 5 % o cloruro de sodio 0,9 % administrados en 3 h. Deficiencia moderada: 1 g i.m. c/6 h por 4 dosis. Nutrición parenteral total: 1 a 3 g en infusión i.v./d. Pueden requerirse dosis de hasta 6g/d en algunos pacientes como por ejemplo en síndrome de intestino corto.

Parto prematuro: dosis inicial: 4 a 6 g i.v. en 20 a 30 minutos; dosis de mantenimiento: infusión i.v. 1 a 3 g/h hasta disminuir contracciones torsades de pointes: 2 g i.v. en 1 a 2 minutos; puede repetirse la dosis si no se controla la arritmia después de 5 a 10 minutos. Puede requerirse una infusión i.v., a razón de 3 a 20 mg/min.

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales. Administrar gluconato de calcio (5 a 10 mEq de calcio o 10 a 20 mL de una solución al 10 %), para revertir el bloqueo cardíaco y depresión respiratoria. Puede realizarse la diálisis para remover el magnesio en pacientes con insuficiencia renal.

Información farmacéutica relevante: no debe ser mezclado con otras soluciones, debido a posible precipitación. Si se requiere administrar calcio utilizar jeringuillas separadas.

VALPROATO DE MAGNESIO

Tableta 190 mg

VALPROATO DE SODIO

Jarabe 125 mg/5 mL

Indicaciones: convulsiones parciales con sintomatología elemental o compleja. Convulsiones generalizadas (tónicas, clónicas, tonicoclónicas y mioclónicas). Tratamiento de elección en crisis de ausencias simple o compleja. Otros usos son enfermedad bipolar (fase maníaca aguda) y la profilaxis de la migraña.

Contraindicaciones: hipersensibilidad al ácido valproico o sus sales. Insuficiencia hepática severa.

Precauciones: enfermedades hepáticas o alteración del funcionamiento hepático (riesgo de hepatotoxicidad severa o fatal), especialmente en menores de 2 años, con politerapia, enfermedad metabólica congénita, convulsiones severas acompañadas de retardo mental, enfermedad cerebral orgánica. Embarazo: atraviesa la barrera placentaria. Acción teratógena demostrada en animales de experimentación. Puede ser teratogénico durante el 1er trimestre del embarazo. Categoría de riesgo: D. Lactancia materna: se excreta en la leche materna a una concentración entre 1 y 10 % del nivel sérico materno, se sugiere realizar una evaluación periódica del lactante. En pacientes geriátricos se recomienda disminuir la dosis (unión a proteínas plasmáticas y metabolismo hepático reducidos). Cuando el valproato de magnesio deba descontinuarse, la dosis debe ser reducida gradualmente, pues la supresión abrupta puede precipitar ataques o estado de mal epiléptico.

Reacciones adversas: frecuentes: gastritis, náuseas, vómitos, diarreas, cólicos abdominales, anorexia, aumento o pérdida de peso, trastornos menstruales, alopecia. Ocasionales: ataxia, cefalea, nistagmo, diplopía, escotoma centelleante, disartria, incoordinación, petequias, cambios en el comportamiento y humor (depresión, psicosis, agresividad, hiperactividad, trastornos de conducta, estos pueden estar relacionados con la personalidad y enfermedad del paciente). Raras: pancreatitis aguda, alteraciones de la coagulación por su actividad antiagregante plaquetaria, linfocitosis, hipofibrinogenemia, leucopenia, trombocitopenia y eosinofilia.

Se ha reportado el desarrollo de insuficiencia hepática y muerte: se recomienda una evaluación inicial del perfil de coagulación y exámenes periódicos por efecto trombocitopénico. El incremento de las pruebas enzimáticas hepáticas (transaminasa, fosfatasa alcalina, etc.) conlleva a la supresión inmediata del medicamento. Alteraciones de la menstruación y amenorrea secundaria.

Interacciones: alcohol y otros depresores del SNC: potencian. Los efectos depresores sobre el SNC. Otros anticonvulsivos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y primidona) pueden disminuir niveles séricos de valproato; a veces aumentan los niveles séricos de carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y primidona. Anticoagulantes orales, heparina, inhibidores de la agregación plaquetaria o agentes trombolíticos: aumentan el riesgo de hemorragias por hipoprotrombinemia.

Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa, antipsicóticos, cloroquina y mefloquina: antagonizan su efecto al disminuir el umbral convulsivo. Heparina, warfarina, ácido acetilsalicílico y trombolíticos: incrementan el riesgo de hemorragias por hipoprotrombinemia e inhibición de la agregación plaquetaria y trombocitopenia inducida por el valproato. Medicamentos hepatotóxicos incrementan el riesgo de hepatotoxicidad. Aspirina: aumenta los niveles séricos del valproato.

Posología: adultos y niños mayores de 12 años: epilepsia: dosis inicial, monoterapia: 15 mg/kg/d, vía oral, aumentando 5 a 10 mg/kg/d en intervalos de 1 semana hasta el control de la crisis o según criterio del médico (dosis máxima 60 mg/kg/d). Si la dosis total diaria excede 250 mg, administrarse dividida en 2 tomas. Niños (1 a 12 años): anticonvulsivo, monoterapia, dosis inicial: 15 a 45 mg/kg/d, vía oral. Incrementarse cada semana en 5 a 10 mg/kg/d, según la necesidad. Si la dosis total diaria excede 250 mg, administrarse dividida en 2 tomas. Enfermedad bipolar: dosis inicial 750 mg/d, vía oral, en dosis divididas (dosis máxima 60mg/kg/d). Profilaxis de la migraña: 250 mg, vía oral, 2 veces al día (algunos pacientes pueden requerir hasta 1 g/d). Si se asocia con otros medicamentos antiepilépticos se aconseja introducir progresivamente el ácido valproico para llegar a la dosis terapéutica en el término de 2 semanas aproximadamente y luego ir reduciendo los medicamentos asociados en función del control. En un paciente sin tratamiento previo, el aumento de la dosis se hará cada 2 o 3 d hasta llegar a la óptima en una semana.

Tratamiento de la sobredosis y de efectos adversos graves: medidas generales.

Información básica para el paciente: puede producir somnolencia y los pacientes bajo tratamiento no deberán conducir vehículos u operar maquinarias donde una disminución de la atención pueda originar accidentes. Evítese la ingestión de bebidas alcohólicas y otros depresores del SNC, ya que el uso concomitante puede causar severa depresión del SNC. No debe suprimirse bruscamente el tratamiento porque puede incrementarse la frecuencia e intensidad de las crisis. En pacientes bajo tratamiento con ácido valproico puede aparecer en la orina un metabolito cetónico que puede producir resultados falso-positivo en los exámenes de laboratorio de pacientes diabéticos.

Atrás

Ir atrás